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医疗保险:与医疗必要性有关

治疗用地的混乱

我们的同事之间在如何管理接近医疗保险上限或《手册医学审查》水平的患者方面存在很多困惑。撇开所有有关《平价医疗法案》的讨论,ABN要求的最新变化以及其他有关依从性的详细讨论,仅一分钟之久,让我为所有Medicare治疗提供者简化一下:

如果患者的状况需要根据Medicare的医疗必要性定义要求熟练的服务,则您有义务:

  • 治疗病人
  • Bill 医疗保险为您提供熟练的服务
  • 在“护理计划”,“进度报告”,“出院总结”和“每日治疗说明”中充分说明您对服务的需求。

请注意,以上声明中没有讨论“医疗保险限额”或“手册医疗审查”,因为这些都不与您将患者视为医疗保险提供者的义务有任何关系。患者的Medicare福利中包含医学上必需的PT,OT和言语治疗。由于上限自动发生例外,因此绝不应该延迟或停止医学上必要的治疗,因为患者已达到上限或MMR审查。

在您的文档中证实医疗必要性的需求再重要不过了:

  • 如果经过审查,Medicare发现临床记录不支持医疗必要性,则提供者应对任何超额付款负责.
  • 提供和记录医疗必要治疗的规则是相同的, 无论患者是否已达到上限或接受MMR检查。

非医学上必要的治疗                   

如果患者已改善到医学上不需要继续治疗的程度,则治疗师有义务通知患者,通常应将患者出院。在不再需要医疗服务后继续为患者支付治疗费用不再是Medicare的责任,并且除非以下原因,否则无法将费用转给患者:

  • 已签署的ABN会事先通知患者,继续治疗不再符合医疗必要性准则,Medicare将不再支付进一步治疗费用;和
  • 对于非医疗必需的任何治疗,必须通知所有费用附加GA修饰符,以告知Medicare预期应该拒绝索赔,并且已通知患者有关费用现在由患者承担。

打折您的服务

同样重要的是要了解,患者无法获得与Medicare收取的必要医疗服务相同的熟练服务折扣;除了非常有限和明确的情况外,其中包括:

  • 在服务时付款
  • 在经济困难的情况下。财务困难必须基于标准,已建立且可验证的政策

如果在这些情况下没有合理的尝试从患者处收取费用,则可以视为事实上的折扣。

您今天应该做什么

不要只是相信我的话。至少,您应该:

  • 在上查看这些常见问题解答 治疗上限和ABN的使用
  • 查看 医疗保险福利政策手册,尤其是以下部分:
    • 护理计划要求,第220.1.2节
    • 护理需求和治疗计划的认证和再认证,第220.1.3节
    • 合理和必要的门诊病人康复治疗服务,第220.2节
    • 治疗服务的文件要求,第220.3节
  • 审核您的临床文档,以确保您的文档支持医疗必要性。
  • 制定适当的政策和流程,以告知患者何时不再需要继续医疗,并提交正确填写并签署的ABN。
  • 其他可靠的博客文章是许多合规性问题的持续信息的良好来源。
  • 诊所还赞助关于此类主题的免费网络研讨会。

如果您仍然需要帮助和建议,请考虑聘请一位受人尊敬的合规专家。有很多知识渊博的专家,我的朋友和同事南希·贝克利(Nancy Beckley)是最好的专家之一。如果它防止合规性问题,那么您在咨询中的投资将是一生的便宜货。南希的 网站 也是一个很好的资源,也是另一个起点。

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