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医疗保险：与医疗必要性有关

治疗用地的混乱

我们的同事之间在如何管理接近医疗保险上限或《手册医学审查》水平的患者方面存在很多困惑。撇开所有有关《平价医疗法案》的讨论，ABN要求的最新变化以及其他有关依从性的详细讨论，仅一分钟之久，让我为所有Medicare治疗提供者简化一下：

如果患者的状况需要根据Medicare的医疗必要性定义要求熟练的服务，则您有义务：

• 治疗病人
• Bill 医疗保险为您提供熟练的服务
• 在“护理计划”，“进度报告”，“出院总结”和“每日治疗说明”中充分说明您对服务的需求。

请注意，以上声明中没有讨论“医疗保险限额”或“手册医疗审查”，因为这些都不与您将患者视为医疗保险提供者的义务有任何关系。患者的Medicare福利中包含医学上必需的PT，OT和言语治疗。由于上限自动发生例外，因此绝不应该延迟或停止医学上必要的治疗，因为患者已达到上限或MMR审查。

在您的文档中证实医疗必要性的需求再重要不过了：

• 如果经过审查，Medicare发现临床记录不支持医疗必要性，则提供者应对任何超额付款负责.
• 提供和记录医疗必要治疗的规则是相同的， 无论患者是否已达到上限或接受MMR检查。

非医学上必要的治疗                   

如果患者已改善到医学上不需要继续治疗的程度，则治疗师有义务通知患者，通常应将患者出院。在不再需要医疗服务后继续为患者支付治疗费用不再是Medicare的责任，并且除非以下原因，否则无法将费用转给患者：

• 已签署的ABN会事先通知患者，继续治疗不再符合医疗必要性准则，Medicare将不再支付进一步治疗费用；和
• 对于非医疗必需的任何治疗，必须通知所有费用附加GA修饰符，以告知Medicare预期应该拒绝索赔，并且已通知患者有关费用现在由患者承担。

打折您的服务

同样重要的是要了解，患者无法获得与Medicare收取的必要医疗服务相同的熟练服务折扣；除了非常有限和明确的情况外，其中包括：

• 在服务时付款
• 在经济困难的情况下。财务困难必须基于标准，已建立且可验证的政策

如果在这些情况下没有合理的尝试从患者处收取费用，则可以视为事实上的折扣。

您今天应该做什么

不要只是相信我的话。至少，您应该：

• 在上查看这些常见问题解答 治疗上限和ABN的使用
• 查看 医疗保险福利政策手册，尤其是以下部分：
  • 护理计划要求，第220.1.2节
  • 护理需求和治疗计划的认证和再认证，第220.1.3节
  • 合理和必要的门诊病人康复治疗服务，第220.2节
  • 治疗服务的文件要求，第220.3节
• 审核您的临床文档，以确保您的文档支持医疗必要性。
• 制定适当的政策和流程，以告知患者何时不再需要继续医疗，并提交正确填写并签署的ABN。
• 其他可靠的博客文章是许多合规性问题的持续信息的良好来源。
• 诊所还赞助关于此类主题的免费网络研讨会。

如果您仍然需要帮助和建议，请考虑聘请一位受人尊敬的合规专家。有很多知识渊博的专家，我的朋友和同事南希·贝克利（Nancy Beckley）是最好的专家之一。如果它防止合规性问题，那么您在咨询中的投资将是一生的便宜货。南希的 网站 也是一个很好的资源，也是另一个起点。